高額介護合算療養費とは｜医療と介護の1年分の自己負担が限度額を超えたら戻る・限度額の表と申請の流れ

医療と介護の1年分の自己負担を合わせて、限度額を超えた分が戻る

厚生労働省は、この制度を、世帯内の同じ医療保険の加入者について、毎年8月から1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担を合計し、基準額を超えた場合に、その超えた金額を支給するものと説明しています。平成20年4月1日から始まり、正式な名前は高額医療・高額介護合算療養費制度です。

戻るお金は、医療保険と介護保険の両方から出ます。医療保険から出る分を高額介護合算療養費、介護保険から出る分を高額医療合算介護サービス費（要支援の人は高額医療合算介護予防サービス費）と呼びます。名前は違いますが、どちらも同じ1回の計算から出るお金です。

支給されない場合がある

協会けんぽの案内では、医療保険と介護保険のどちらかの自己負担が0円のときは支給されません。医療だけ、介護だけが高い世帯は、この制度ではなく、月ごとの高額療養費や高額介護サービス費の対象です。

もう1つは、超えた額が小さいときです。協会けんぽでは超えた額が501円以上の場合に限って支給し、東京都後期高齢者医療広域連合は、限度額を超える額が500円以下の場合は支給の対象にならないと書いています。

合わせられるのは、同じ医療保険に入っている家族の分

合計するのは、同じ医療保険に入っている世帯の分です。会社員の家族なら、健康保険の本人と被扶養者の分を合わせます。

住民票で同じ世帯でも、入っている医療保険が違う人の分は合わせられません。たとえば75歳以上の人は後期高齢者医療に入るので、75歳未満の配偶者が国民健康保険に入っていれば、2人の自己負担は別々に計算されます。

1年は8月から翌年7月まで、7月31日が基準日

計算する1年は、8月1日から翌年7月31日までです。最後の日の7月31日を基準日と呼び、申請はこの日に入っている医療保険に出します。

協会けんぽの申請書の書き方では、介護保険の自己負担額証明書を添えて、申請者が7月31日（基準日）の時点で入っている医療保険者に申請するとしています。1年の途中で医療保険が変わった人は、前に入っていた保険者の自己負担額証明書も要ります（横浜市の案内）。

所得の区分も、基準日の時点で決まります。1年の途中で所得の区分が変わっても、基準日の区分の限度額を使います。

限度額（年額）は、年齢と所得で決まる

限度額は、健康保険法施行令などの政令で決まっていて、医療保険の種類が違っても同じ額です。区分は、70歳以上か70歳未満かと、所得で分かれます。

年収の目安は、厚生労働省の介護サービス情報公表システムにあります。約1,160万円以上が212万円、約770万円から約1,160万円が141万円、約370万円から約770万円が67万円、約370万円までが56万円（70歳未満は60万円）です。

70歳以上の人の限度額

後期高齢者医療（75歳以上）と、70歳から74歳の人の限度額は同じ額です。東京都後期高齢者医療広域連合と横浜市の表では、住民税の課税所得で次のように分かれます。

• 課税所得690万円以上（現役並み所得Ⅲ）：212万円
• 課税所得380万円以上（現役並み所得Ⅱ）：141万円
• 課税所得145万円以上（現役並み所得Ⅰ）：67万円
• 一般（後期高齢者医療では一般Ⅰ・一般Ⅱ）：56万円
• 住民税非課税の世帯（区分Ⅱ・低所得Ⅱ）：31万円
• 住民税非課税で、世帯全員の所得が0円などの世帯（区分Ⅰ・低所得Ⅰ）：19万円

協会けんぽなどの健康保険に入っている70歳から74歳の人は、課税所得ではなく標準報酬月額で分かれます。協会けんぽの表では、標準報酬月額83万円以上で3割負担の人が212万円、53万から79万円が141万円、28万から50万円が67万円です。

区分Ⅰ（低所得Ⅰ）の世帯で、介護サービスを使う人が2人以上いるときは、介護保険の分を31万円で計算します。厚生労働省の表と新潟県後期高齢者医療広域連合の案内に、この扱いが書かれています。

70歳未満の人の限度額

70歳未満の人の限度額は、高額療養費の区分ア〜オと同じ分け方です。協会けんぽの表と横浜市の国民健康保険の表では、次のとおりです。

• 区分ア：212万円（健康保険は標準報酬月額83万円以上、国民健康保険は所得901万円超）
• 区分イ：141万円（標準報酬月額53万〜79万円、所得600万円超901万円以下）
• 区分ウ：67万円（標準報酬月額28万〜50万円、所得210万円超600万円以下）
• 区分エ：60万円（標準報酬月額26万円以下、所得210万円以下）
• 区分オ：34万円（住民税非課税）

国民健康保険の「所得」は、合計所得金額から基礎控除などを引いた額で、世帯の加入者全員の分を足して判定します（横浜市の案内）。自分の区分は、医療保険の窓口で確かめられます。

70歳未満と70歳から74歳の人が同じ世帯にいるとき

協会けんぽの案内では、計算を2回に分けます。先に70歳から74歳の人の自己負担に70歳以上の限度額を当てて、1回目の支給額を出します。

次に、70歳から74歳の人の残った自己負担と、70歳未満の人の自己負担を足し、70歳未満の限度額を当てて2回目の支給額を出します。1回目と2回目の合計が、戻る額です。

合計に入るもの・入らないもの

合計に入るのは、医療機関や薬局の窓口で払った保険診療の自己負担と、介護保険サービスの利用者負担（1割・2割・3割）です。保険が使われない費用は入りません。

入らないものは、協会けんぽと横浜市の案内から次のように整理できます。

• 高額療養費と高額介護サービス費で戻る分（戻ったあとの額で計算する）
• 入院したときの食事代と、差額ベッド代
• 介護の施設の食費・居住費（宿泊費）
• 介護保険の住宅改修費と福祉用具購入費
• 70歳未満の人の医療の自己負担のうち、1か月・1つの医療機関ごと（医科と歯科、入院と通院は別）に2万1,000円に届かないもの

70歳未満の人の2万1,000円の線は、高額療養費の世帯合算と同じ決まりです。70歳以上の人の医療の自己負担は、額にかかわらずすべて合計に入ります。

いくら戻るかの計算の例

戻る額は、1年分の合計から限度額を引いた額です。その額を、医療と介護の自己負担の割合で分け、医療保険と介護保険がそれぞれ払います。

図は、75歳以上の夫婦2人の世帯で、2人とも後期高齢者医療に入り、住民税非課税（区分Ⅱ）の例です。高額療養費と高額介護サービス費で戻った分を引いたあとの1年の自己負担が、医療で24万円、介護で16万円だったとします。

合計は40万円で、区分Ⅱの限度額31万円を引いた9万円が戻ります。医療と介護の割合は24万円対16万円なので、健康保険法施行令などの按分のしかたで分けると、医療保険から5万4,000円、介護保険から3万6,000円です。

同じ例で住民税が課税されている一般の区分なら、限度額は56万円で、合計40万円は届かないので戻りません。区分によって結果が変わるので、自分の区分を先に確かめます。

申請の流れ

高額介護合算療養費は、申請して受け取るお金です。新潟県後期高齢者医療広域連合は、以前に支給を受けた人も、対象年度ごとに申請が必要だとしています。

後期高齢者医療と国民健康保険では、対象になりそうな世帯にお知らせを送る保険者があります。東京都後期高齢者医療広域連合は毎年3月ごろ、新潟県後期高齢者医療広域連合は2月頃に送ると案内しています。

1年のあいだに引っ越した人や、ほかの医療保険から移った人には、お知らせが届かない場合があります（八王子市・横浜市の案内）。届かなくても、限度額を超えていそうなら自分で窓口に聞けます。

ステップ17月31日に入っていた医療保険と、区分を確かめる5分

資格確認書や届いたお知らせで、7月31日の時点で入っていた医療保険を確かめます。国民健康保険と後期高齢者医療なら市区町村、協会けんぽなら加入している支部、健康保険組合ならその組合が申請先です。

1年のあいだに家族の誰かの医療保険が変わっていないかも見ておきます。変わっていれば、前の保険者の自己負担額証明書が要ります。

ステップ2市区町村で、介護保険の自己負担額証明書をもらう30分

会社員の健康保険（協会けんぽや健康保険組合）に申請する世帯は、まず市区町村の介護保険の窓口で、介護保険の自己負担額証明書の交付を申請します。横浜市も、被用者保険へ申請する世帯で証明書が必要な場合は区役所で発行すると案内しています。

協会けんぽでは、申請書にマイナンバーを書いて情報連携を使うと、自己負担額証明書と非課税証明書の添付を省けます。国民健康保険や後期高齢者医療に申請するときに証明書が要るかは、市区町村の案内で確かめます。横浜市の案内では、申請のときに医療と介護の領収書は要りません。

ステップ3医療保険の窓口に申請書を出す20分

申請書は、協会けんぽでは「高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」です。後期高齢者医療では、お知らせと一緒に届く申請書を使います。

東京都後期高齢者医療広域連合の案内では、次のものを添えて、市区町村の後期高齢者医療の窓口に出します。

• 申請書
• 本人確認の書類（マイナ保険証、資格確認書、運転免許証など）
• マイナンバーが分かるもの
• 口座が分かるもの
• 代理人が申請するときは委任状

持ち物は申請先で違い、横浜市では世帯主以外の口座に振り込むときに印鑑が要ります。八王子市のように窓口と郵送の両方で受け付ける市区町村もあり、協会けんぽは郵送と電子申請です。出し方と持ち物は、申請先の案内で確かめます。

ステップ4入金を、医療と介護で分けて家計簿に書く10分

東京都後期高齢者医療広域連合の案内では、申請から支給まで3か月から5か月程度かかります。介護保険の分は、介護保険から別に支給されます。

医療保険の分と介護保険の分は、入る日も振込の名前も別になることがあります。家計簿では、入金を2行に分け、「医療保険から」「介護保険から」と書き添えておくと、どの年の分が戻ったかを後で追えます。

申請の期限は、基準日の翌日から2年

協会けんぽの申請書の書き方では、基準日の翌日（通常は8月1日）から2年以内に申請します。多久市の案内も、基準日の翌日から2年を過ぎると時効になり、支給できなくなるとしています。

たとえば令和6年8月から令和7年7月までの1年分なら、基準日は令和7年7月31日です。申請できるのは令和9年7月31日までになります。

家計簿での置き方

この制度は8月から翌年7月までの1年で計算するので、家計簿も同じ区切りで見られるようにしておきます。1月から12月の家計簿でも、8月の行に印をつけておけば足し直せます。

医療費と介護費は、次のように書き分けます。紙でも表計算でも、同じ書き方でできます。

• 誰の分か（医療保険が違う家族は別の列にする）
• 医療機関・薬局・介護の事業所の名前と、払った月
• 保険の自己負担か、食事代・差額ベッド代・介護の食費や居住費か
• 高額療養費・高額介護サービス費で戻った額と、戻った月

1年の終わりに、保険の自己負担の合計から戻った額を引けば、限度額と比べる数字になります。70歳未満の人の医療は、1か月・1つの医療機関ごとに2万1,000円以上の分だけを数えます。

よくある質問